ISQUEMIA MESENTÉRICA

Introdução

É uma síndrome causada por uma insuficiência vascular esplânica que impede a nutrição adequada para os órgãos correspondentes.

Existem na Inglaterra quase 2000 casos por ano, contra 100.000 casos de infarto. Isso se explica devido a rica rede anastomótica com suas tributárias no sistema intestinal.

A maior complicação da isquemia mesentérica é a necrose, com uma mortalidade de 50 a 80%.

Classificação

Quanto a obstrução do fluxo: Oclusiva e não Oclusiva.

Quanto a apresentação da sintomatologia: Aguda ou Crônica.

Quanto a origem vascular: Arterial ou Venosa.

Colite Isquêmica

A colite isquêmica é uma das doenças abdominais mais comuns no idoso. Responde por 50% dos casos de isquemia mesentérica. A incidência estimada é de 1 para 2.000 internações hospitalares.
A colite isquêmica afeta os dois sexos igualmente, geralmente acima dos 60 anos, dos quais, aproximadamente, 15% a 20% têm diabetes.

Geralmente se deve a redução do fluxo de sangue para o intestino de forma transitória e autolimitada, provocando isquemia e necrose da mucosa e submucosa ou de toda a parede intestinal. Na maioria dos casos, não se consegue demonstrar a obstrução vascular por métodos radiológicos.

Isquemia pode ser oclusiva ou não, que pode levar a diarréia moderada sanguinolenta, irritação peritoneal, distensão abdominal, ruídos hipoativos e dor em quadrante inferior esquerdo, podendo evoluir para a forma estenosante.

  

 Isquemia Mesentérica Aguda

São três causas: Embolia, trombose e isquemia sem oclusão.

A oclusão súbita da artéria mesentérica superior é praticamente incompatível com a vida, pois as alças do intestino delgado exigem para nutrição e metabolismo, um fluxo sanguíneo elevado. Assim a mortalidade é muito alta neste caso.

As embolias representão 10% dos casos, sendo a maioria de origem cardíaca e, que resultam da fragmentação de trombos murais de um IAM, de miocardiopatias; tromboses atriais e valvulares em pacientes com Fibrilação Atrial ou pelo uso de próteses. No restante pode ser do desprendimento de fragmentos de trombos de dentro de aneurisma da aorta torácica ou formados em placas de ateroma.

A trombose aguda é devido a lesões ateroescleróticas dos vasos mesentéricos e do tronco celíaco. Geralmente ocorrem em pacientes idosos com ateroesclerose difusa, com história anterior de isquemia cerebral, miocárdica ou periférica. Geralmente a oclusão ocorre no tronco arterial. Existem outras causas menos comuns: arterite medicamentosa, poliartrite nodosa, arterite por hipersensibilidade e Síndrome de Kawasaki.

A isquemia sem oclusão é responsável por 30 a 50% dos casos.O organismo para se proteger do baixo débito, desviando o fluxo sanguíneo para órgãos nobres, sendo um alimentador da sepse instalada.Ocorre em choque cardiogênico, hipovolêmico, septicemia.

A incidência de oclusão venosa é baixa, menos de 5% dos casos. 

Boley identificou fatores de risco para isquemia mesentérica aguda:

• ICC descompensada
• Arritmias cardíacas
• IAM recente
• Doença valvar ou ateroesclerótica
• Idade acima dos 50 anos
• Hipovolemia e/ou hipotensão arterial

Dores intensas no abdômen na região umbilical ou no epigástrico, inquietação, sudorese, vômitos, diarréia e ruídos hidroaéreos aumentados numa fase inicial. Depois de 1 a 2 horas, a dor sofre remissão por pouco tempo e o abdômen fica depressível e o ruídos hidroaéreos ficam presentes. Com o decorrer de horas, a dor reaparece, com sinais de irritação peritoneal e ausência de ruídos, instalando uma peritonite e distensão abdominal.O diagnóstico precoce é importantíssimo para sobrevida do paciente.

Toque retal pode haver sangue no reto 

Isquemia Mesentérica Crônica

É mais rara, cursando com dor abdominal que se segue a 15 a 30 minutos após a refeição, que dura 1 a 2 horas. Localiza-se em epigástrico, hipogástrico ou umbilical. A dor limita a ingestão de comida. Há presença de emagrecimento semelhante a caquexia cardíaca. Emagrecimento que não seja devido a câncer pancreático ou gástrico ou por úlcera duodenal, considerar possível isquemia mesentérica crônica

Trombose Venosa Mesentérica 

Associado a Policitemia, estados de hipercoagulabilidade (proteína S,  deficiência de antitrombina) Hipertensão Portal e sepse. Há dor após as refeições  e pode haver ascite sanguinolenta.O diagnóstico é pela arteriografia.

Exames Complementares

Hemograma mostra leucocitose importante de 20.000 a 40.000 por milímetro cúbico.

Acidose Metabólica

Amilase e creatinina aumentadas, já mostrando irreversibilidade.

Rx de abdômen é normal nas fases iniciais e com o evoluir mostra distensão de alças e  espessamento de paredes.

Arteriografia - padrão ouro para isquemia mesentérica aguda ou crônica.

Tomografia 

Angioressonância Magnética

Doppler arterial dos vasos mesentéricos  - tem poder limitado de uso.

Colonoscopia pode mostrar a Colite Isquêmica

Tratamento

Infusão de volume, correção de distúrbio hidroeletrolítico, drogas vasoativas, antibióticos como metronidazol + aminoglicosídeos.

Laparotomia exploradora com bypass.

Endarterectomia para múltiplas lesões onde o bypass pode ser difícil.

Anticoagulantes em pacientes que tiveram Trombose Venosa Mesentérica.

Colonoscopia de Colite Isquêmica